Patologias
Impacto Femoro Acetabular (IFA)
O Impacto Femoro Acetabular (IFA), foi descrito pelo pesquisador e professor Reinold Ganz, que notou que após algumas de suas cirurgias de problemas congênitos do quadril seus pacientes tinham dor e as radiografias mostravam sinais de impacto entre o fêmur e a bacia. Depois percebeu que estes impactos também ocorriam em pessoas sem problemas congênitos e relacionou esta situação às lesões do lábio acetabular e a artrose precoce da articulação. Existem duas formas distintas de Impacto Femoro Acetabular, Além de um terceiro tipo onde as duas formas estão associadas e chamamos de tipo misto. Pode existir algum transtorno do colo do fêmur ou da cabeça levando a formação de uma ossificação nesta região, que se choca contra a borda do acetábulo onde está o lábio acetabular. Esta forma de IFA é conhecida com o nome de CAM. (Figura 2 e 5) A outra forma, chamada de PINCER ou Pinçamento, ocorre quando a borda do acetábulo tem uma ossificação exagerada, que se choca contra o colo do fêmur. (Figura 3 e 6). Existem sinais radiográficos típicos desta situação, mas difíceis de serem observados por quem não está habituado.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
O quadro clínico do IFA confunde-se com o da lesão do lábio acetabular , pois quando o paciente manifesta alguma dor, é frequente que já haja uma lesão labral ou condral associada. O impacto tipo CAM é mais frequente em adultos jovens do sexo masculino, com perfil esportista. Nestes casos, o impacto leva primeiro a uma lesão da cartilagem e depois do lábio acetabular, e costumam ser bastante danosos para a articulação. O impacto tipo PINCER, é mais comum (não é exclusivo) nas mulheres de meia idade, e geram primeiro uma lesão no lábio acetabular e depois na cartilagem, e geralmente são de evolução mais benigna para a articulação, ou seja, a lesão da cartilagem não é tão grave quanto aquela do tipo CAM. Ambas as situaçóes podem ao longo dos anos deteriorar a cartilagem articular, levando a uma artrose (desgaste) do quadril. O diagnóstico é realizado pela história e o exame clínico. Existem testes clinicos que o médico pode realizar para saber se existe impacto. Radiografias simples em diversas posiçóes para se ver o contorno da articulação são imprescindíveis para o diagnóstico. A Tomografia Computadorizada ajuda a entender a geometria da pelve comprometida e a realizar o planejamento cirúrgico. A Ressonância Magnética com ou sem contraste é parte fundamental do arsenal de diagnóstico pois também visualiza o lábio acetabular e a cartilagem do quadril.
TRATAMENTO
O próprio Professor Ganz descreveu o tratamento do impacto por via aberta, ou seja, cirurgia clássica. Assim como, para o lábio acetabular, o tratamento por via aberta oferece uma excelente visualização da articulação, mas tem a desvantagem da exposição do tecido em uma ferida operatória grande. A outra opção é a abordagem por vídeo artroscopia. Saiba mais sobre este método (link).
Lesão Labral
O lábio acetabular ou labrum em latim (daí o nome lesão labral), é uma pequena fibrocartilagem triangular que fica na borda do acetábulo. Sua constituição é diferente da cartilagem da cabeça do fêmur e do interior do acetábulo, e se assemelha ao menisco dos joelhos. Na figura 1 pode-se observar como o lábio acetabular está inserido em praticamente toda a margem do acetábulo, exceto na porção inferior ocupada pelo ligamento transverso. A figura 2 mostra o perfil do lábio e sua relação com a cabeça femoral.
Nota-se o lábio acetabular margeando a articulação e o ligamento transverso em sua porção inferior. O ligamento redondo esta seccionado apenas para fins didáticos.
No detalhe o perfil do lábio acetabular mostrando seu aspecto triangular e a cobertura da cabeça do fêmur.
Na fotografia abaixo obtida durante uma cirurgia por vídeo artroscopia observa-se o interior da articulação do quadril. Por causa dos instrumentos óticos existe um aumento de cerca de 30 vezes. O lábio acetabular tem aproximadamente cerca de 2mm de largura apenas.
A função do lábio acetabular ainda é motivo de pesquisas, e não se sabe ao certo para que serve esta estrutura no adulto. As teorias mais aceitas relacionam o lábio acetabular com o aumento da cobertura da cabeça do fêmur (tabela), e com um mecanismo de selo hidrostático para manter a pressão do liquido sinovial dentro da articulação, o que diminuiria o desgaste da articulação.
A Tabela abaixo mostra a diferença da área e do volume do acetábulo com e sem o lábio acetabular. Note que existe uma diferença significativa tanto da área quanto do volume com o lábio acetabular presente.
| SEM LÁBIO | COM LÁBIO | |
| ÁREA DO ACETÁBULO | 28,8 cm² | 36,8 cm² |
| VOLUME DO ACETÁBULO | 31,5 cm³ |
41,1 cm³ |
MECANISMOS DE LESÃO
Congênito: Algumas crianças podem nascer com alterações da formação do acetãbulo. Estes geralmente são mais rasos, e mais inclinados. Chamamos estas alterações de Displasias acetabulares. Pode haver também uma alteração do lábio acetabular nestes casos.
Traumático: Diversos tipos de trauma são relacionados com a lesão do lábio. Fraturas da bacia, fraturas do acetábulo, Luxaçáo do quadril (deslocamento da articulação) são alguns exemplos. Diversos tipos de trauma sço relacionados com a lesão do lábio. Fraturas da bacia, fraturas do acetábulo, Luxaçáo do quadril (deslocamento da articulaçáo) sáo alguns exemplos.
Impacto Femoro-acetabular: Este é o mecanismo mais frequente. Pode haver dois tipos : CAM e PINCER. Veja com detalhes em Impacto Femoro Acetabular (link)
QUADRO CLÍNICO
A lesão labral geralmente provoca uma dor de intensidade fraca a moderada. A maior parte das vezes é mencionada como um desconforto. Pode as vezes iniciar de forma aguda, de intensidade mais forte, e depois manter-se apenas como um desconforto.
Geralmente tem frequência cíclica, ou seja, alterna períodos de melhora e piora, relacionados a atividade. Quanto maior atividade física pior a dor. Geralmente o repouso melhora a dor.
A dor ocorre com maior frequência para atividades físicas como caminhar, correr, saltar, mudança brusca de direção, entrar e sair do carro, sentar em lugares baixos, ficar muito tempo sentado ou na mesma posição. Em metade dos casos há dor durante a relação sexual dependendo da posição.
A dor geralmente localiza-se na parte anterior do quadril, na virilha, ou na face lateral quando associada a uma burstite ou tendinite. Raramente uma dor posterior (nádega) está relacionada ao quadril. Contudo, é comum a associa&accedil;ão dos problemas do quadril com dores nas costas e ciatalgias (dor ciática).
A lesão pode ocorrer tanto em indivíduos completamente sendentários quanto aqueles que praticam esportes por prazer ou por competição (amadores ou profissionais).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser realizado inicialmente através do exame médico. Uma boa história do problema e um exame físico apurado é absolutamente FUNDAMENTAL. É comum, pacientes com exames de imagem mostrando lesões e o exame clínico ser normal. Ou seja, a queixa daquele paciente não estaria relacionada com o problema que aparece no exame. O médico deve relacionar a queixa do paciente com os dados da história e do exame físico e então comparar com os dados dos exames complementares.
As radiografias em diversas posições são imprescindíveis para o entendimento da geometria da bacia, e o diagnostico de alteraçóes ósseas que possam provocar lesóes como impacto femoro acetabular, displasias, além de afastar outras enfermidades ósseas.
Atualmente utilizamos também a Ressonância Magnética com contraste (ou Artro Ressonância). Preferimos a Ressonância com contraste, pois tanto a literatura médica quanto nossa experiência pessoal mostraram que tem maior sensibilidade para o diagnóstico das lesóes labrais que a ressonância comum sem contraste.
A Tomografia Computadorizada não é um bom método para se observar o lábio acetabular nem tampouco para o diagnóstico da lesão, mas pode ajudar no entendimento de algumas alterações do formato da bacia, e alguns autores acreditam que a Tomografia com contrate é melhor que a Ressonância Magnética para o diagnóstico de lesóes da cartilagem do quadril.
A Ultrasonografia pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial de problemas extra-articulares como tendinites, bursites, hérnia inguinal e outros.
FISIOTERAPIA
A Fisioterapia é parte fundamental do tratamento. Devido a dor e ao incomodo causado pela lesão, o paciente vai procurando uma adaptação do quadril para "fugir" da dor. Isto vai com o tempo levando a uma sequência de alterações que envolvem músculos, ligamentos, tendões, cápsula articular, e a própria articulação.
Assim a fisioterapia tem o objetivo de corrigir estas compensações, e naturalmente melhorar a dor e o movimento do paciente. Contudo não é possível CURAR esta lesáo com fisioterapia, mas a melhora da dor e do movimento pode ser suficiente para que o paciente retorne as suas atividades de trabalho e/ou esportivas. Se o quadril estiver sem dor não há indicação de cirurgia.
Métodos Utilizados pela Clinica Catarinense do Quadril /Projeto Coluna Reta
- Preferimos iniciar o tratamento com o método GDS-Cadeias Musculares (link). Geralmente uma vez por semana é suficiente, mas a critério da terapeuta pode-se realizar mais vezes.
- A hidroterapia é útil no pós-operatório, nos casos onde existe indicação de cirurgia.
- A técnica de PILATES tem sido uma importante ferramenta, também numa fase mais tardia do tratamento, após o GDS, e a Hidroterapia nos casos de cirurgia.
MEDICAMENTOS
Não existem medicamentos que tratem ou curem a lesão do lábio acetabular.
Geralmente há necessidade de um analgésico comum ou antiinflamatório para a dor. Ocasionalmente há necessidade de um analgésico mais forte.
Para as lesões de cartilagem que geralmente acompanham as lesões do lábio acetabular existem os condroprotetores ou protetores de cartilagem (sulfato de condroitina, sulfato de glicosamina, diascireína, ácido hialurônico e alguns fitoterápicos). Contudo, ainda não há consenso na literatura médica sobre a eficácia destes medicamentos. Não há provas de que eles realmente restaurem a cartilagem.
CIRURGIA
A primeira técnica descrita e ainda utilizada em alguns centros, é realizada por via aberta (cirurgia clássica). Os cirurgiões que a utilizam acreditam que assim pode-se observar melhor a articulação, realizando uma reconstrução mais precisa. A desvantagem desta técnica é a grande incisão, e exposição dos tecidos, com maior risco de infecção e danos teciduais. Por ter sido a primeira técnica descrita, ainda continua sendo o que se chama de padrão ouro, para a abordagem do lábio acetabular e também para o Impacto Femoro acetabular.
Outra técnica cirúrgica utilizada é por via artroscópica. Tem a vantagem de ser minimamente invasiva e minimamente agressiva ao tecido, contudo necessita de aparelhos especiais, e profissionais altamente treinados para a realização deste procedimento.
Saiba mais sobre Video artroscopia do quadril
Necrose Asséptica da Cabeça Femoral
INTRODUÇÃO E CONCEITO
Também conhecida por Necrose Avascular, ou Osteonecrose da cabeça femoral, esta é uma patologia que acomete a irrigação sanguínea dentro da cabeça do fêmur.
Acomete preferencialmente indivíduos de 30 a 60 anos, mais freqüente em homens que mulheres, e tem caráter progressivo.
Causas
Traumas como luxações (deslocamentos da articulação) ou fraturas podem levar a necrose da cabeça femoral. Nas luxações puras (sem fraturas associadas) a incidência de necrose da cabeça femoral relatada na literatura varia de 6% a 48%. A demora do tratamento da luxação (mais que 24h) á definitivamente fator de maior risco de necrose.
As duas principais causas não traumática são etilismo (uso de bebida alcoólica) e o uso de medicamentos que contenham cortisona chamados corticosteróides.
Além desta , outras doenças também podem levar a necrose asséptica, e estão na lista abaixo:
- Doença de Gaucher
- Gota
- Hiperlipidemias
- Doenças do Colágeno ( lúpus, artrite reumatóide,outras)
- Linfomas e leucemias
- Doença dos caixões
- Estados de Hipercoagulabilidade
- Transplante renal
- Pancreatite crônica
- Quimioterapia
- Irradiação
- Gravidez
- Idiopáticas ( quando não se sabe a causa)
Quadro Clínico
No estágio inicial a doença pode ser assintomática. A dor na virilha é o primeiro sintoma, geralmente nos movimentos de rotação do quadril. Pode acompanhar de limitação do movimento pela dor, claudicação levando ao paciente procurar uso de muletas.
Ocasionalmente a dor pode ser realmente forte, obrigando o paciente a parar de caminhar e procurar um serviço médico de emergência, para medicação analgésica.
À medida que o estágio inicial de sinovite vai passando a dor aguda melhora até espontaneamente, podendo chegar a ausência de dor.
A evolução da patologia leva ao desgaste da articulação, dado a deformidade da cabeça femoral. Assim, os sintomas passam a ser parecidos com a artrose do quadril. A limitação dos movimentos, claudicação e dor são os principais sintomas. Entre o estagio inicial e a artrose do quadril pode haver um tempo de muitos anos. Não há como prever este tempo.
Diagnóstico
Após um apurado exame clínico, e história compatível o médico pode solicitar alguns exames para o diagnóstico e também para diferenciar de outras doenças nesta região.
A Ressonância Magnética é o exame que faz o diagnóstico mais precoce. Uma vez feito este diagnóstico não há necessidade repeti-lo para avaliar a evolução. Esta pode e deve ser realizada com uma radiografia simples.
A Cintilografia óssea , é a injeção na veia de um elemento radioativo (tecnécio 99). Na necrose da cabeça femoral existe um aumento da captação deste elemento. É um exame muito sensível, mas pouco específico. Na falta da Ressonância Magnética pode ser utilizado.
Tomografia Computadorizada não é utilizada nestes casos, pois pode confundir o resultado com outras patologias. A Ressonância substituiu a tomografia para estes casos.
A Radiografia (Rx) é extremamente importante e útil para o acompanhamento desta patologia. Apesar de nas fases bem iniciais ser normal , logo já surgem alteraçóes visíveis. Este é o melhor método para acompanhar a progressão da doença.
A figura 1 mostra uma radiografia de um paciente com necrose asséptica
da cabeça femoral bilateral. O lado direito esta em um estagio mais avançado,
enquanto o lado esquerdo as alterações radiográficas são quase imperceptíveis.
Tratamento
Não há tratamento específico para esta doença. Não há qualquer medicamento que restaure a irrigação sanguínea da cabeça femoral.
Diversas técnicas cirurgicas já foram tentadas para o tratamento desta patologia, sem contudo, sucesso absoluto.
Alguns autores acreditam que o tratamento da necrose deva ser apenas através de descarga de peso (muletas) na fase inicial, e fisioterapia. Acreditam que a cirurgia piora o quadro inicial e levaria a uma artrose precoce com desabamento da superfície articular em dois anos.
Ainda existem diversos autores e cirurgiões tanto no Brasil quanto fora, que sugerem que diversas perfurações na cabeça do fêmur possam aliviar a dor. Esta técnica é conhecida como foragem.
Também pode-se associar estas perfurações com a colocação de enxerto ósseo retirado do próprio paciente (autoenxerto).
Há técnicas de enxerto ósseo vascularizado, ou seja, levar um osso junto com uma artéria para dentro do colo do fêmur irrigando a cabeça femoral. Esta é uma grande vantagem, entretanto a desvantagem deste método é a dificuldade técnica e o porte cirúrgico, e nem sempre a garantia de sucesso.
A substituição da articulaçáo ,ou seja , a Artroplastias Total do Quadril, pode ser utilizada nas fases tardias da doença, onde já está instalada a artrose, e o paciente esta com muita dor e dificuldade para caminhar. As próteses totais do quadril na necrose asséptica tem uma evolução particular, diferente da artrose primária. Isto deve ser esclarecido pela experiência do cirurgião.
Responsável Técnico : Dr. Marcos Emilio Kuschnaroff Contreras CRM 5382/SC